Auftragsformular - TachoSaar.de

TachoSaar - AUFTRAGSFORMULAR - EIDESTATTLICHE VERSICHERUNG

Auftraggeber:

Firma:

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Vorname:

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Name:

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Straße / Nr.:

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PLZ:

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Wohnort:

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Telefon:

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Fahrzeugdaten:

Hersteller:

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Modell:

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Baujahr:

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angezeigter Tachostand:

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korekter Tachostand:

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Anmerkung:

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Ich versichere, dass die Änderung des km-Standes an meinem Fahrzeug/Kombiinstrument, nur zur wiederherstellung des richtigen km-Standes durchgeführt wird. Im Rahmen vom Austausch, oder Fehlfunktion des Wegstreckenzählers. Fa. Sam Car Diagnostic inh.Hallab Hayssam wird von jeder Verantwortung im Falle eines Mißbrauchs enthoben.

 

Ich erteile hiermit den Auftrag für die Justierung des oben genannten Tachos.

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Datum                                    Unterschrift